Відповідно до пункту 8 розділу IV Порядку проведення експертизи заявник повинен вносити зміни до інструкції для медичного застосування лікарського засобу у разі отримання нових даних, включаючи приведення інструкції для медичного застосування у відповідність до затвердженої інструкції для медичного застосування оригінального (референтного) лікарського засобу та гарантувати, що інформація про лікарський засіб відповідає сучасним науковим знанням.
Комітет з оцінки ризиків у фармаконагляді (PRAC) на підставі аналізу Регулярно оновлюваних звітів з безпеки (РОЗБ) для лікарських засобів, що містять кодеїн/ібупрофен (codeine/ibuprofen) – PSUSA/00000850/202312, зробив наступні висновки:
- З огляду на наявні повідомлення, що отримані при післяреєстраційному нагляді, а також літературні дані щодо ризику лікарської залежності/зловживання, а також з урахуванням існуючих попереджень в інструкціях для медичного застосування інших опіоїдів, таких як трамадол, вважається доцільним оновлення розділів «Спосіб застосування та дози», «Особливості застосування» та «Побічні реакції» інструкцій для медичного застосування. Оновлення повинно посилити застереження щодо ризику розвитку лікарської залежності/зловживання шляхом додавання негативних наслідків опіоїдного розладу та ідентифікованих факторів ризику відповідно до формулювань, вже впроваджених для інших опіоїдів, а також рекомендувати розробити стратегію призначення лікарського засобу перед початком терапії кодеїном з метою обмеження тривалості лікування.
- Враховуючи наявні літературні дані щодо центрального апное сну (ЦАС) та потенційного клас-ефекту опіоїдів, слід змінити попередження у розділі «Особливості застосування», щоб описати ризик центрального апное сну при застосуванні кодеїну.
- Враховуючи наявні літературні дані щодо гіпералгезії, оновлення розділу «Особливості застосування» є обґрунтованим для внесення застереження щодо ризику розвитку гіпералгезії при застосуванні кодеїну.
- Враховуючи наявні повідомлення, що отримані при післяреєстраційному нагляді, а також літературні дані щодо ібупрофену, причинно-наслідковий зв’язок між застосуванням кодеїну/ібупрофену та синдромом Коуніса вважається принаймні обґрунтовано можливим. Відповідно, слід оновити розділ «Побічні реакції» інструкції для медичного застосування та додати відповідне попередження до розділу «Особливості застосування».
- Враховуючи наявні літературні дані щодо взаємодії між опіоїдами та габапентиноїдами (габапентин і прегабалін), а також з урахуванням існуючих попереджень в інструкціях для медичного застосування інших опіоїдів, оновлення розділу «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» є доцільним для відображення інформації про взаємодію з габапентиноїдами.
- Враховуючи наявні літературні дані та спонтанні повідомлення щодо панкреатиту/дисфункції сфінктера Одді, включаючи випадки з тісним часовим зв’язком, а також можливий механізм дії, причинно-наслідковий зв’язок між застосуванням кодеїну та панкреатитом/дисфункцією сфінктера Одді вважається принаймні обґрунтовано можливим, і відповідні зміни мають бути внесені до інструкцій для медичного затосування.
Розглянувши рекомендації PRAC, Координаційна група з процедури взаємного визнання та децентралізованої процедури (CMDh) погоджується із загальними висновками PRAC та підставами для рекомендацій.
На підставі наукових висновків CMDh вважає, що співвідношення користь/ризик лікарських засобів, що містять кодеїн/ібупрофен (codeine/ibuprofen), не змінюється, за умови внесення запропонованих змін до інструкцій для медичного застосування.
Зміни, які необхідно внести до відповідних розділів інструкцій для медичного застосування (новий текст підкреслено та виділено жирним шрифтом, вилучений текст –закреслено).
Розлади, пов’язані з вживанням опіоїдів (РВО)
- Розділ «Спосіб застосування та дози»
Наступне положення <у разі призначення> застосовується у випадках, коли комбінований лікарський засіб із фіксованими дозами може бути доступним без рецепта.
Метод застосування
…
Цілі лікування та його припинення
Перед початком терапії лікарським засобом [назва лікарського засобу] слід узгодити з пацієнтом стратегію лікування, включаючи його тривалість, терапевтичні цілі та план завершення лікування, відповідно до чинних стандартів та клінічних протоколів медичної допомоги щодо лікування болю. Під час лікування <у разі призначення> лікар повинен регулярно контактувати з пацієнтом для оцінки необхідності подальшої терапії, розгляду можливості припинення лікування та коригування дозування за потреби. Якщо пацієнту більше не потрібна терапія кодеїном, може бути доцільним поступове зниження дози для запобігання симптомам відміни. У разі недостатнього знеболювального ефекту слід враховувати можливість гіпералгезії, розвитку толерантності або прогресування основного захворювання (див. розділ «Особливості застосування»).
Тривалість лікування
[Назва лікарського] не слід застосовувати довше, ніж це необхідно.
- Розділ «Особливості застосування»
Застереження слід додати наступним чином (з урахуванням наявного формулювання відповідного застереження):
Толерантність та розлади, пов’язані з вживанням опіоїдів (РВО) (зловживання та залежність)
Толерантність, фізична та психологічна залежність, а також РВО, можуть розвинутися після повторного застосування опіоїдів, таких як [назва лікарського засобу] Повторне застосування [назва лікарського засобу] може призвести до РВО. Вища доза та довша тривалість лікування опіоїдами може збільшити ризик розвитку РВО. Зловживання або навмисне неправильне застосування [назва лікарського засобу] може призвести до передозування та/або смерті.
Повідомлялося про серйозні клінічні наслідки, включаючи летальні випадки, пов’язані зі зловживанням та розвитком залежності від комбінації кодеїну/ібупрофену, особливо при тривалому застосуванні у дозах, що перевищують рекомендовані. До таких випадків належать повідомлення про перфорацію шлунково-кишкового тракту, шлунково-кишкові кровотечі, тяжку анемію, ниркову недостатність, тубулярний ацидоз нирок та виражену гіпокаліємію, асоційовані з ібупрофеном.
Ризик розвитку розладів, що пов’язані з вживанням опіоїдів (РВО) підвищується у пацієнтів із особистим або сімейним анамнезом (батьки або рідні брати/сестри) залежності від психоактивних речовин (включно з алкогольною залежністю), у осіб, які наразі курять, а також у пацієнтів з особистим анамнезом інших психічних розладів (наприклад, важкого депресивного розладу, тривожних або розладів особистості).
Перед початком терапії [назва лікарського засобу] і впродовж лікування необхідно узгодити з пацієнтом терапевтичні цілі та план припинення терапії (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). До початку та під час лікування пацієнта слід також поінформувати про ризики, ознаки РВО і можливі серйозні наслідки. У разі появи таких симптомів пацієнту слід звернутися до лікаря. Після припинення застосування лікарського засобу можуть виникати симптоми відміни, такі як збудження та дратівливість.
Пацієнтів необхідно контролювати щодо проявів поведінки, спрямованої на пошук лікарського засобу (наприклад, надто ранні запити на повторний рецепт). Це також включає перегляд супутнього застосування опіоїдів та психоактивних речовин (таких як бензодіазепіни). Для пацієнтів із ознаками та симптомами РВО слід розглянути можливість консультації у спеціаліста з лікування залежності.
Під таблицею або описом, що узагальнює побічні реакції, слід додати такий абзац:
Лікарська залежність
Повторне застосування [назва лікарського засобу], навіть у терапевтичних дозах, може призвести до розвитку лікарської залежності. Ризик залежності може варіювати залежно від індивідуальних факторів ризику пацієнта, дози та тривалості лікування опіоїдами (див. розділ «Особливості затосування»).
Центральне апное сну
Якщо подібне формулювання ще не було впроваджене, рекомендується внести такі зміни до інструкції для медичного застосування лікарських засобів, що містять кодеїн/ібупрофен (новий текст підкреслено та виділено жирним, вилучений текст закреслено).
- Розділ «Особливості застосування»
Порушення дихання під час сну
Опіоїди можуть спричиняти розлади дихання, пов’язані зі сном, включаючи центральне апное сну (ЦАС) та гіпоксемію, пов’язану зі сном. Застосування опіоїдів підвищує ризик розвитку ЦАС залежно від дози. У разі виникнення у пацієнта ЦАС слід розглянути можливість зниження загальної дози опіоїду.
Гіпералгезія
Якщо подібне формулювання ще не було впроваджене, рекомендується внести такі зміни до інструкції для медичного застосування лікарських засобів, що містять кодеїн/ібупрофен (новий текст підкреслено та виділено жирним, вилучений текст закреслено).
- Розділ «Особливості застосування»
Як і у випадку з іншими опіоїдами, у разі недостатнього знеболювального ефекту у відповідь на підвищення дози кодеїну слід розглянути можливість опіоїд-індукованої гіпералгезії. Може бути доцільним зменшення дози або перегляд стратегії лікування.
Синдром Коуніса
Якщо подібне формулювання ще не було впроваджене, рекомендується внести такі зміни до інструкції для медичного застосування лікарських засобів, що містять кодеїн/ібупрофен (новий текст підкреслено та виділено жирним, вилучений текст закреслено).
- Розділ «Особливості застосування»
Вплив на серцево-судинну та цереброваскулярну систему
(…)
Повідомлялось про випадки синдрому Коуніса у пацієнтів, які отримували лікарські засоби, що містять ібупрофен, такі як [назва лікарського засобу]. Синдром Коуніса визначають як сукупність серцево-судинних симптомів, які виникають внаслідок алергічної реакції/реакції гіперчутливості, що супроводжується спазмом коронарних артерій і потенційно може призвести до інфаркту міокарда.
Наступну побічну реакцію слід додати до підрозділу «Розлади з боку серцево-судинної системи» із частотою «невідомо»:
Синдром Коуніса
Лікарська взаємодія з габапентиноїдами
- Розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»
Наступну інформацію слід додати до інструкції для медичного застосування. Якщо в розділі «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» вже міститься ідентичне формулювання, наприклад: «Одночасне застосування <назва лікарського засобу> з […], може призвести до пригнічення дихання, артеріальної гіпотензії, глибокої седації, коми або смерті.» то новий запропонований текст («габапентиноїди (габапентин і прегабалін)») можна додати до вже наявного речення.
Якщо ж вищезгадане формулювання ще не включене до розділу «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій», нове речення слід додати безпосередньо після будь-якого наявного тексту щодо взаємодії з іншими лікарськими засобами центральної дії, що можуть посилювати ефекти з боку ЦНС (наприклад, після речення: «При одночасному застосуванні <назва лікарського засобу> та інших лікарських засобів центральної дії, включаючи алкоголь, слід враховувати можливе посилення впливу на ЦНС (див. розділ «Побічні реакції»).»).
Одночасне застосування <назва лікарського засобу> з іншими депресантами центральної нервової системи […], а також габапентиноїдами (габапентином і прегабаліном) може призвести до пригнічення дихання, артеріальної гіпотензії, глибокої седації, коми або смерті (див. розділ «Особливості застосування»).
Розлади з боку гепатобіліарної системи, панкреатит і дисфункція сфінктера Одді
Наявне формулювання відповідного застереження слід замінити наведеним нижче текстом, виділеним жирним шрифтом та підкресленим, якщо це необхідно.
Розділ «Особливості застосування»
Підрозділ «Розлади з боку гепатобіліарної системи»
Кодеїн може спричиняти дисфункцію та спазм сфінктера Одді, що підвищує ризик появи симптомів з боку жовчовивідних шляхів і панкреатиту. Тому кодеїн/ібупрофен слід застосовувати з обережністю у пацієнтів із панкреатитом та захворюваннями жовчовивідних шляхів.
Якщо побічні реакції «панкреатит» і «дисфункція сфінктера Одді» вже внесені до розділу «Побічні реакції» з іншою частотою, слід зберегти наявну частоту.
Наступну побічну реакцію слід додати до підрозділу «Розлади з боку шлунково-кишкового тракту» із частотою «невідомо»:
Панкреатит
Наступну побічну реакцію слід додати до підрозділу «Розлади з боку Розлади з боку гепатобіліарної системи» із частотою «невідомо»:
Дисфункція сфінктера Одді
Зміни інформації з безпеки лікарських засобів, що містять кодеїн/ібупрофен (codeine/ibuprofen) за результатами засідання Комітету з оцінки ризиків у фармаконагляді (PRAC) від 08 – 11 липня 2024 року
Європейська медична агенція (EМА) оприлюднила протокол засідання Комітету з оцінки ризиків у фармаконагляді (PRAC) від 08 – 11 липня року. За результатами засідання було прийнято рішення про необхідність внесення змін з безпеки до реєстраційних матеріалів/інструкцій для медичного застосування лікарських засобів, що містять кодеїн/ібупрофен (codeine/ibuprofen).
Кодеїн/ібупрофен (codeine/ibuprofen) – PSUSA/00000850/202312
Кодеїн — це слабкий наркотичний анальгетик центральної дії. Ібупрофен є нестероїдним протизапальним засобом (НПЗЗ) з аналгезуючими, жарознижувальними та протизапальними властивостями.
Кодеїн/ібупрофен (codeine/ibuprofen) — це фіксована комбінація доз, показана для симптоматичного лікування легкого та помірного болю у дорослих і дітей віком від 12 років відповідно до характеристик лікарського засобу, а також для лікування гострого помірного болю, який не вдається полегшити іншими анальгетиками, такими як парацетамол або ібупрофен окремо.
Резюме рекомендацій та висновків
- На основі аналізу даних з безпеки та ефективності, співвідношення користь/ризик лікарських засобів, що містять кодеїн/ібупрофен (codeine/ibuprofen) для затверджених показань залишається незмінним.
- Водночас, інструкції для медичного застосування слід оновити, щоб змінити наявне застереження щодо ризику розвитку лікарської залежності/зловживання, а також додати попередження про центральне апное сну, гіпералгезію, синдром Коуніса та гепатобіліарні розлади. Крім того, інструкції для медичного застосування необхідно доповнити інформацією щодо лікарської залежності, а також включити синдром Коуніса, панкреатит і дисфункцію сфінктера Одді як побічні реакції з частотою «невідомо». Також слід внести зміни, щоб додати інформацію про взаємодію з габапептиноїдами. Таким чином, існуючі положення інструкцій для медичного застосування повинні бути змінені1.
- У наступному РОЗБ всі власники реєстраційних посвідчень (ВРП) повинні надати кумулятивні огляди, включаючи обговорення необхідності оновлення, у разі потреби, інструкцій для медичного застосування щодо кровотеч (окрім шлунково-кишкових), зокрема випадків, спричинених взаємодією ібупрофену з іншими лікарськими засобами, відомими своїм геморагічними ефектами (включаючи НПЗЗ), а також щодо діафрагмоподібних стриктур кишечника, фіксованої лікарської висипки, тубулоінтерстиціального нефриту, симетричної лікарсько-індукованої інтертригінозної та флексуральної екзантеми, взаємодії НПЗЗ із гормональними контрацептивами, галюцинацій (окрім тих, що пов’язані зі сном), ускладнень стрептококових інфекцій, зокрема під час короткочасного застосування комбінації кодеїну та ібупрофену, гіпотермії, серотонінового синдрому при одночасному застосуванні кодеїну з лікарськими засобами, що можуть його спричиняти, міастенії гравіс та ризику посилення респіраторної депресії.
________________________________________________________________________
1Оновлення розділів «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій», «Особливості застосування» та «Побічні реакції» інструкцій для медичного застосування. Звіт з оцінки ризиків та рекомендація PRAC передаються до CMDh для ухвалення рішення.
Перелік лікарських засобів, що містять кодеїн/ібупрофен (codeine/ibuprofen) та дозволені до медичного застосування в Україні (за даними Державного реєстру лікарських засобів станом на 27.02.2025).
ДЛЯ АНАЛІЗУ ОПУБЛІКОВАНОЇ ІНФОРМАЦІЇ ТА ПОДАЧІ ВІДПОВІДНОЇ ЗАЯВКИ НА ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО РЕЄСТРАЦІЙНИХ МАТЕРІАЛІВ ЗАЯВНИК ПОВИНЕН ВИКОРИСТОВУВАТИ ОРИГІНАЛЬНИЙ ТЕКСТ, ЩО РОЗМІЩЕНИЙ ЗА ПОСИЛАННЯМИ:
