Офіційний сайт Європейської медичної агенції – рішення PRAC та дивергентні заяви щодо рішень комітетів PRAC та CHMP по лікарському засобу Lemtrada (алемтузумаб), що застосовується для лікування розсіяного склерозу

Під час оцінки періодичного оновленого звіту з безпеки лікарського засобу lemtrada були виявлені наступні нові серйозні проблеми безпеки, які виявлені на додаток до відомого профілю безпеки алемтузумабу. Нові аспекти відомого профілю безпеки препарату викликали серйозні занепокоєння у комітету PRAC, а саме:

– летальні випадки, які свідчать про те, що поточні рекомендації щодо моніторингу можуть бути недостатніми;

– побічні реакції з боку серцево-судинної системи, які мають тісній часовій зв’язок із застосуванням lemtrada (наприклад, серцева ішемія та інфаркт міокарда, ішемічний та геморагічний інсульт, артеріальна дисекція, легеневі крововиливи та емболія, васкуліт та тромбоцитопенія), включаючи можливе механічне відношення до цих несприятливих подій;

– імунно-опосередковані захворювання, такі як аутоімунний гепатит, пошкодження печінки, аутоімунно-опосередковані захворювання ЦНС та синдром Гійєна-Барре.

10 квітня 2019 року Європейська Комісія розпочала процедуру відповідно до статті 20 Регламенту (ЄС) №726/2004, що заснований на даних фармаконагляду і просила комітет PRAC оцінити вищезазначені проблеми з безпеки та їх вплив на баланс користі/ризик лікарського засобу lemtrada та надати рекомендації. На початку процедури були введені тимчасові заходи для захисту пацієнтів на період оцінки. В якості тимчасового заходу було рекомендовано лікування lemtrada розпочинати лише у дорослих пацієнтів із високоактивними рецидивуючо-ремітуючим розсіяним склерозом, якщо попередні повні та адекватні курси лікування принаймні двох інших модифікуючих захворювань препаратів були невдалими чи дорослим пацієнтам з високоактивним рецидивуючим розсіяним склерозом коли всі інші лікарські засоби, що модифікують захворювання протипоказані або іншим чином непридатні.

Рекомендації комітету PRAC були надані 31.10.2019 та опубліковані на сайті Державного експертного центру МОЗ (https://dec.gov.ua/materials/zastosuvannya-preparatu-lemtrada-alemtuzumab-dlya-likuvannya-rozsiyanogo-sklerozu-zahodi-shhodo-minimizaczi%d1%97-riziku-serjoznih-pobichnih-efektiv/?role=applicant). Рекомендації PRAC були надіслані комітету CHMP. Комітет CHMP погодився з рекомендації комітету PRAC, про що надав висновок 14.11.2019. Висновок комітету CHMP був опублікований на сайті Державного експертного центру МОЗ (https://dec.gov.ua/materials/zahodi-dlya-minimizaczi%d1%97-riziku-serjoznih-pobichnih-efektiv-likarskogo-zasobu-lemtrada-alemtuzumab-shho-zastosovu%d1%94tsya-dlya-likuvannya-rozsiyanogo-sklerozu/?role=applicant).

На сайті Європейської медичної агенції 28.01.2020 опубліковано звіт про оцінку комітету  PRAC (https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/lemtrada-article-20-procedure-prac-assessment-report_en.pdf) в якому зазначено, що PRAC переглянув всі доступні в даний час дані, включаючи висновки науково-консультативної групи з неврології,  та прийшов до висновку, що лікування препаратом Lemtrada слід застосовувати у пацієнтів із рецидивуючо-ремітуючим розсіяним склерозом якщо:

а) захворювання є високоактивним, незважаючи на повний і адекватний курс лікування принаймні однією терапією, що модифікує захворювання

або

б) важке захворювання швидко розвивається, визначено 2 або більше інвалідизуючих рецидивів протягом одного року, з 1 або більше ураженнями головного мозку на МРТ, що підсилені гадолінієм, або  значне збільшення навантаження на ураження Т2 порівняно з недавньою МРТ.

Lemtrada повинна бути протипоказана при:

а) важких активних інфекціях до повного видужання;

б) неконтрольованій гіпертенії;

в) цервікоцефальній дисекції артерій в анамнезі;

г) інсульті, стенокардії та інфаркті міокарда в анамнезі;

д) коагулопатії, антитромбоцитній терапії або антикоагулянтній терапії;

е) супутніх аутоімунних захворюваннях, окрім розсіяного склерозу.

Крім того, PRAC рекомендував застосовувати Lemtrada лише в умовах стаціонару з доступом до інтенсивної терапії. Комітет також дав додаткові рекомендації щодо спостереження за пацієнтами до, під час та після інфузії, щоб забезпечити своєчасну діагностику та лікування побічних реакцій.

Комітет PRAC вважає, що враховуючи серйозний та непередбачуваний характер ризиків ефективна мінімізація ризиків є ключовим фактором для підтримки позитивного балансу користь/ризику. Дослідження щодо використання препарату є необхідним для оцінки ефективності заходів щодо мінімізації ризиків.

PRAC також вважає, що наявні в даний час дані щодо летальних випадків є обмеженими і тому власник реєстраційного посвідчення повинен досліджувати частоту смертності серед пацієнтів, які отримували Lemtrada порівняно з відповідною популяцією пацієнтів.

Зважаючи на вищезазначене, PRAC дійшов висновку, що співвідношення користь/ризик Lemtrada залишається сприятливим при умові внесення змін в інструкцію для медичного застосування, навчальних матеріалів та додаткових заходів з фармаконагляду.

Також на сайті Європейської медичної агенції були опубліковані 2 дивергентні заяви щодо незгоди з рішенням комітету CHMP та 1 дивергентну заяву щодо незгоди з рішенням комітету PRAC.

Дивергентна заява щодо незгоди з рішенням комітету CHMP (члени комітету CHMP, що висловили власну думку Concepcion Prieto Yerro, Alexandre Moreau, Dana Gabriela Marin) – вищезазначені експерти вважають, що існує необхідність у більшому обмеженні застосування lemtrada у відповідності до тимчасових заходів введених 10 квітня 2019 року. Нові ризики, що оцінені під час процедури перенаправлення, вважаються непередбачуваними у більшості пацієнтів, які застосовували lemtrada. На думку членів CHMP особливо непокоїть те, що не було визначено заходів з мінімізації ризику, які могли б запобігти, змінити або зменшити виникнення серйозних ризиків, пов’язаних із застосуванням lemtrada. Хоча тимчасові заходи були введені для запобігання призначення препарату найбільш вразливим пацієнтам та рекомендації щодо впровадження додаткового клінічного та лабораторного моніторингу були основою висновку комітету CHMP у процедурі перенаправлення, досі невідомо чи могли запропоновані заходи з мінімізації ризику значно зменшити або запобігти нововиявленим ризикам та захистити пацієнтів. На думку цих членів CHMP єдиним розумним заходом було б обмеження кількості пацієнтів, яким застосовується lemtrada, так як це зазначено у тимчасових заходах Європейської комісії. Вищезазначені члени CHMP також вважають, що в даний час існує більше терапевтичних альтернатив для лікування високоактивного рецидивуючо-ремітуючого розсіяного склерозу ніж на той момент коли алемтузумаб був дозволений для медичного застосування. Їх позиція також враховує той факт, що на відміну від інших препаратів, які можуть бути перервані у разі виникнення побічних реакцій, lemtrada має певний графік введення (один раз на рік), що робить цей захід неможливим. Як тільки буде отримана додаткова інформація в рамках досліджень, що проводяться власником реєстраційного посвідчення, показання для застосування lemtrada можна переглянути. Тим часом, з огляду на серйозні та небезпечні для життя ризики, пов’язані із застосуванням алемтузумабу, слід застосовувати вказівки, як зазначено у тимчасових заходах Європейської комісії.

З повним текстом дивергентної заяви можна ознайомитись за посиланням https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/lemtrada-article-20-procedure-chmp-divergent-positions_en.pdf

Дивергентна заява щодо незгоди з рішенням комітету CHMP (члени комітету CHMP, що висловили власну думку Martine Trauffler, Nithyanandan Nagercoil, Alar Irs) – вищезазначені члени в цілому підтримують прийняття CHMP рекомендацій PRAC за одним винятком. Рекомендовані протипокази до застосування lemtrada «Пацієнти з іншими супутніми аутоімунними захворювання (крім розсіяного склерозу)» є неприйнятними з наступних причин. Немає надійних даних, які б підтверджували, що пацієнти з іншою супутньою аутоімунною патологією (крім розсіяного склерозу) мають більш високий ризик розвитку неприйнятних несприятливих аутоімунних станів після лікування препаратом lemtrada. Отже, немає даних, які б свідчили що цей  протипоказ зменшить ризик таких подій. Звіт PRAC визнає, що механізми виникнення несприятливих аутоімунних реакцій до кінця не вивчені. Також зазначено, що немає надійних маркерів, які можуть бути практично використані для ідентифікації пацієнтів, яким може загрожувати такі побічні реакції. Протипоказ ґрунтується на запобіжних принципах виключення найбільш вразливих пацієнтів. З огляду на вищезазначені міркування, запропоновані протипокази є надто широкими та є непропорційною мірою мінімізації ризику. У цьому контексті було б доцільним розглянути більш обмежені протипоказання, а саме:

• пацієнти з іншими супутніми «важкими або небезпечними для життя» аутоімунними захворюваннями (крім розсіяного склерозу)

або

• пацієнти з іншими супутніми «раніше існуючими» аутоімунними захворюваннями (крім розсіяного склерозу).

З повним текстом дивергентної заяви можна ознайомитись за посиланням https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/lemtrada-article-20-procedure-chmp-divergent-positions_en.pdf

Дивергентна заява щодо незгоди з рішенням комітету PRAC (члени комітету PRAC, що висловили власну думку Eva A. Segovia, Ghania Chamouni, David Olsen, Jean Michel Dogné) – вищезазначені експерти вважають, що існує необхідність у більшому обмеженні застосування lemtrada у відповідності до тимчасових заходів введених 10 квітня 2019 року, в чому погоджуються з колегами з комітету CHMP (Concepcion Prieto Yerro, Alexandre Moreau, Dana Gabriela Marin). Отже, показання lemtrada слід обмежувати лише таким: «дорослі пацієнти з високоактивним рецидивуючо-ремітуючим розсіяним склерозом, незважаючи на повний і адекватний курс попереднього лікування щонайменше двома іншими способами, що модифікують захворювання, або пацієнтами з високоактивним рецидивуючо-ремітуючим розсіяним склерозом, у разі, якщо інше лікування модифікуюче захворювання протипоказане або неприйнятне».

З повним текстом дивергентної заяви можна ознайомитись за посиланням https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/lemtrada-article-20-procedure-prac-assessment-report_en.pdf

Прес-реліз ЕМА https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/lemtrada